Tankar kring bristen på läkarmedverkan

  • 02 december 2020

Tankar kring bristen på läkarmedverkan i vården av äldre och sjuka personer

2020-12-02

SPF Seniorernas förbundsledning!

Tankar kring bristen på läkarmedverkan i vården av äldre och sjuka personer
Bakgrund:
Jag har haft förmånen att arbeta som distriktsläkare från 1970-talet och framåt. Under ca 40 år har jag fått uppleva en stor strukturförändring inom vården av de sköra äldre.
Fram till början av 1990-talet var det ju landstingen som hade ansvaret för vården av denna grupp, sjukhem fanns i de olika kommunerna ofta i anslutning till vårdcentralerna. De geriatriska klinikerna på sjukhusen samarbetade på ett bra sätt med primärvårdens personal. Ofta lades en person in på sjukhem efter till exempel ett operativt ingrepp för att få en tids rehabilitering. Sjukgymnaster och arbetsterapeuter samarbetade med primärvårdens läkare och sjuksköterskor på vårdcentralerna.
För egen del var jag under fem år chef för en vårdcentral i Högsby, Småland. Sjukhemmet var sammanbyggt med vårdcentralen, vi hade 3 avdelningar på sjukhemmet, varav en avdelning för dementa personer. Primärvårdens läkare gick rond på sjukhemmet varje vecka. Vi började med en sittrond, där vi gick igenom situationen. Ibland gjordes justering av medicin för att följa upp det veckan därpå. Man kunde då se om det blev bättre för patienten eller inte. Efter sittronden gick vi runt och tittade till alla patienter.
De personer som var lite friskare hade kommunen hand om, de fick bo på s.k. ålderdomshem, där de hade egna rum men också tillgång till ganska stora ytor för gemenskap, terapiarbete, matsal etc. Distriktsläkaren gick regelbundna ronder även på ålderdomshemmen.
En gång per månad hade primärvårdens och kommunens företrädare ett möte där vi kunde diskutera ev. behov av rehabilitering på sjukhemmet för personer från ålderdomshemmet, ev. flytt till ålderdomshemmet för personer som blivit bättre. Samarbetet var gott!
Så kom diskussionen i början av 90-talet om att vi läkare medikaliserade våra patienter. Institutioner var av ondo! Om patienterna kom ut i samhället skulle de bli friskare! Mängder av institutioner inom kroppssjukvård och inom psykiatri stängdes ner och nu skulle i stället kommunerna ta hand om alla sina invånare, även de sjuka äldre!
Sköterskeresursen växlades över skattemässigt från landstingen till kommunerna men däremot inte läkarmedverkan i det nya vårdlandskapet. Det resulterade i väldigt många olika lokala försök att få det hela att fungera hjälpligt .
Sedan "Ädelreformens" dagar har sedan kommunerna stadigt minskat antalet platser inom äldrevården, det förutsätts att många ska kunna bo kvar hemma.
Ett skäl till minskningen av vårdplatser kan vara att man satte upp höga krav på ytstorlek och standard för lägenheterna. I lägenheter som man byggde för dementa fanns även kraven på full standard, varför man fick lov att skruva ur elproppar till spisarna. Detta för att skydda patienterna!
På många håll har man nu inte möjlighet att få komma in på ett boende förrän man hunnit bli mycket vårdkrävande, en del personer dör kort tid efteråt.
Digitaliseringen kom i slutet av 1990-talet och resulterade ofta i olika digitala lösningar för kommuner respektive landsting. Det medförde att distriktsläkaren inte längre kunde ta del av kommunsköterskans noteringar, och att sköterskan i sin tur inte kunde läsa sig till hur det gått för en patient eller brukare under en vårdtid på sjukhuset. En digital mur alltså! Jag har många gånger försökt hjälpa kommunsköterskor genom att dra ut kopior av vårdtillfällen från landstingets dator.
De regelbundna ronderna upphörde, åtminstone i vårt område, läkare kallades bara till boendena vid behov. Ofta var det för att kunna konstatera i journalen att patienten befann sig i terminalstadiet, så att man slapp göra upplivningsförsök!
Jag har flera gånger träffat kommunsköterskor som beställt tid hos läkare för att få patienters medicinlistor förnyade, det måste göras en gång per år. Det har hänt att jag förnyat medicinerna utan att ha träffat vederbörande och utan att kunna följa upp om det fungerade bra med den medicineringen. Det känns inte bra! Och även om man fysiskt skulle träffa personen i fråga, vet man ju inte hur hen mådde för en månad sedan, eller hur tillståndet kommer att bli längre fram. Det krävs helt enkelt att man kan följa upp en vårdtagare över tid!

Problemen inom vården av sjuka äldre

Att journalsystemen inte är synkroniserade är en fundamental brist! Man har byggt upp en digital mur mellan kommunal vård och regional vård!
Två huvudmän för sjukvården innebär bland annat att man missar en sammanhängande vårdkedja mellan kommunal och regional vård, var och en gör i stället sitt efter bästa förmåga.
Bristen på läkarmedverkan inom den kommunala vården och omsorgen.
Två huvudmän betyder två budgetar. Det öppnar för att man kan skyffla över kostnader, till exempel genom att snabbare förklara patienterna för medicinskt färdigbehandlade. Detta kan ske medvetet eller omedvetet.
Vidare har Sverige en påtaglig brist på geriatriker och på specialister i allmänmedicin. Detta har skett succesivt. Det är tyvärr inte längre speciellt attraktivt för unga kollegor att välja allmänmedicin. Yrkets status har sänkts och specialiteten har rykte om sig att vara stressig med mycket ensamarbete. Möjligheten till fortbildning har också minskat. Tidigare var distriktsläkare chefer på vårdcentralerna, nu leds de ofta av annan personal. Behovet av hyrläkare har som bekant ökat inom primärvården, främst i glesbygder.

Attraktivt att arbeta inom vården

Att arbeta inom vården bör vara attraktivt. För att vara attraktiv måste vården erbjuda:
1. Trygghet. Detta innebär bland annat att ha backup, inte behöva ta svåra beslut ensam, att ha tillgång till läkare vid behov. Chefens roll är också viktig.
2. Utvecklingsmöjligheter. Känna att man ligger i vårdens framkant, inte bara att man gör så gott man kan.
3. Gemenskap
4. Hanterbar arbetsvolym
5. Meningsfullhet
6. God lön

Förslag på åtgärder för att främja kompetensförsörjning genom att göra vården av äldre sjuka personer mer attraktiv att arbeta i

Det finns ju uppenbara strukturella problem som jag lyft fram ovan.
Det bästa, som jag ser det, vore om alla sjuka äldre som nu vårdas på SÄBO återigen kunde hamna hos den "vanliga vården", alltså inom regionernas sjukvård. Då skulle vårdkedjorna kunna flyta bättre och den geriatriska specialiteten skulle främjas genom att alla sjuka äldre kommer under samma huvudman. Det skulle innebära bättre uppföljning och det skulle vara lättare att bedriva forskning för geriatriker. Allmänläkarna skulle kunna känna att man utför ett bättre arbete och det skulle kunna vara gynnsamt för rekryteringen till yrket..
Däremot upplever jag att kommunernas omvårdnad på äldreboenden och i hemtjänsten fungerar bra. Här är ju också personerna oftast friskare. Men det förutsätter förstås en fungerande samverkan mellan huvudmännen så att rätt person hamnar på rätt ställe!
Det är möjligt att en "omvänd Ädelreform" skulle vara svår att genomföra, det skulle innebära en prestigeförlust för de politiska krafter, som drev igenom den ursprungliga reformen 1992. Man skulle då också tvingas erkänna att läkarna har en plats i vården av de sjuka äldre!
Den näst bästa åtgärden är att inom befintliga strukturer försöka bättra samarbetet mellan de två huvudmännen. Men det blir ju lite av en gränsstrid!
I Borgholm har man sökt samla kommunens och regionens resurser för att ge en bra vård i hemmiljö. Denna modell förutsätter dock kraftigt ökade resurser, speciellt på läkarsidan, och bedöms inte kunna genomföras på alla ställen.
Ett enhetligt journalsystem borde vara en självklarhet, men här finns många tekniska låsningar tyvärr. Även ekonomiska låsningar torde finnas. Och prestigetänkande!
Ett sista försök till ökad attraktivitet i vården av kommunernas sjuka äldre är att bemanna den kommunala sjukvården även med läkare. Tyvärr skulle då primärvårdens bemanningsproblem kunna öka, även om jag inte tror att det skulle vara särskilt attraktivt för allmänläkare och geriatriker att arbeta inom den kommunala sjukvården. Läkarna vill ju behålla kontakten med övriga kliniska specialiteter i regionen och de vill behålla den kollegiala dialogen! Alltså vill de vara knutna till regionens sjukvård.
De äldre sjuka människorna är dock värda en god sjukvård och de som arbetar inom den kommunala sjukvården är värda en bra arbetsmiljö. De utför ett beundransvärt arbete och behöver all uppmuntran och all stöttning som de kan få! Jag hoppas att arbetet framöver blir framgångsrikt! Det skulle gagna alla inblandade parter, inte minst våra sjuka äldre!
Runa Liedén Karlsson
Representant för SPF Seniorerna i Kalmar Regions pensionärsråd
Specialist i allmän medicin
runalk@telia.com

 

Publicerades: 02 december 2020 Uppdaterades: 02 december 2020